Notificación Inmediata de Accidente

Sistema de Registro de Notificación Inmediata de Accidentes

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES

(Para ser llenado por el trabajador accidentado, familiar, comité o sindicato)

LOPCYMAT - Articulo 74: "...podrán notificar al Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales la ocurrencia de un accidente de trabajo o una enfermedad ocupacional, el propio trabajador o trabajadora, sus familiares, el Comité de Seguridad y Salud Laboral, otro trabajador o trabajadora, o el sindicato..." "

LOS DATOS QUE A CONTINUACIÓN SEAN MARCADOS CON UN * SON DE CARÁCTER OBLIGATORIO.
No se deben colocar carácteres especiales ni acentos.

Parte I: Datos de quien notifica

* 1. Usted es:

2. Datos personales:

	Trabajador(a) Accidentado(a)
	Familiar del Accidentado(a)
	Delegado(a) de Prevención
	Otro Trabajador(a)
	Miembro del Sindicato

	* Cédula	* Nombres
	V E
	* Teléfonos	* Apellidos

Parte II: Datos del Trabajador Accidentado

* 3. Cédula

* 4. Primer Nombre

* 5. Primer Apellido

V E

6. Teléfonos

7. Segundo Nombre

8. Segundo Apellido

Parte III: Datos del Centro de Trabajo donde ocurrió el Accidente

	* 9. Nombre del Establecimiento / Sucursal / Centro de Trabajo

	* 10. Estado	* 11. Municipio

	* 12. Dirección

Parte IV: Datos conocidos del Accidente

* 13. Gravedad:

* 14. Lugar preciso del accidente

LeveGraveMortal

* 15. Hora

* 16. Fecha

:(Hora militar, Ej. 14:20)

Día Mes Año

	* 17. Breve descripción de los hechos

El Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales le recuerda a todos los Trabajadores que los datos registrados en esta página Web son de total CONFIDENCIALIDAD y para trámites internos.